Kommunikasjon

Etter en ervervet hjerneskade kan språk og kommunikasjon til barn og unge være rammet på ulikt vis og i ulik grad. Noen kan miste språket helt eller delvis, og vil ha behov for en alternativ måte å kommunisere på. Andre kan få ulike former for språkvansker som de vil trenge hjelp og støtte til i utviklingen.  

Språk og kommunikasjonsvansker

  • En ervervet hjerneskade kan medføre språklige funksjonsutfall. Det kan være generell svekkelse i bruk av språk og verbal informasjon, eller det kan oppstå vansker knyttet til forståelse eller produksjon av språk.

    Kommunikasjonen med andre kan bli vanskelig av ulike årsaker.

    • Forståelsen av hva som blir sagt, og hva man skal svare i en gitt situasjon kan bli utfordrende.
    • Personen kan oppfatte språklige utsagn konkret, og ha vansker med å forstå ord i «overført betydning», eller ironi. Man tolker ting bokstavelig. Dermed kan budskapet til den som snakker bli oppfattet feil.
    • Det å vente på tur, mestre turtaking i kommunikasjonen. Lytte, forstå, og svare på det den andre sier til riktig tid kan bli vanskelig.
    • Personen kan streve med å tolke kroppsspråk, eller ha øyekontakt med den han/hun snakker med.
    • Det kan være utfordrende å starte en adekvat samtale, gjennomføre en samtale, eller avslutte en samtale på en god måte tilpasset situasjonen.
    • Dermed kan det også bli vanskelig å diskutere og drøfte seg frem til konklusjoner og felles forståelse.

    Dette handler om språket i bruk, den pragmatiske delen av språket, som vi er helt avhengige av for å fungere i en sosial setting.                               

    Når man kommuniserer er det mange faktorer og aspekter som spiller inn, som vist her i modellen, og satt sammen med funksjonskoder hentet fra ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health.

    Last ned skjema i pdf.

    Ut fra en psykolingvistisk forståelsesramme er det ulike språklige aspekter som kan bli vanskelig:

    • Pragmatikk (språket i bruk, kognitive/ kommunikative språkvansker som det også kan kalles)
    • Semantikk (innholdsforståelse)
    • Syntaks (grammatikk)
    • Morfologi (ordenes form/ oppbygging)
    • Fonologi (hvordan lydene fungerer i språket)
    • Gester og kroppskommunikasjon (ikke-verbal kommunikasjon)

    Grensen mellom pragmatikk (bruk av språk), og semantikk (språkets betydning) er flytende, likeså er grensen mellom språkvansker og andre kognitive vansker.

    Språk som funksjonsområde handler om

    • Språkforståelse
    • Ekspressivt språk - Tale/ uttale

    Ulike former for afasi er relativt vanlige utfall etter en ervervet hjerneskade. Det betyr svikt i bruk og forståelse av ord. De to mest kjente formene for afasi er

    • Impressiv sensorisk afasi, det kan også være ekspressive utfall her, for eksempel  "sjargong-afasi", ordletings- vansker og ofte semantiske feil
    • Ekspressiv motorisk afasi, for eksempel agrammatiske setninger, korte fraser eller noen ganger bare enkelt-ord. Noen ganger kan det skriftlige være bevart, og da kan dette være nyttig å bruke for å kommunisere.

    Språkvanskene varierer etter hvor i hjernen skaden er lokalisert, og hvor omfattende skaden er. Det fins flere former for afasi, her nevnes en til som er ganske vanlig hos barn: Anomisk afasi, det vi kaller ordletingsvansker eller ordmobiliseringsvansker. Den ene formen for afasi utelukker ikke den andre. Mer informasjon på våre sider om afasi.

    Forslag til tiltak når det gjelder afasi/ ervervet språkvanske

    • Avpasse språk i ord og setningslengde
    • Snakke om en ting av gangen – gi en beskjed av gangen, eller gjøre en oppgave av gangen, unngå krav om å se, høre, lese og skrive samtidig
    • Tydelig struktur som gir oversikt, forutsigbarhet og trygghet – den språklige aktiviteten økes i kjente rammer
    • Bildestøtte til begreper, sortering – hva hører sammen, hva hører ikke sammen, sette ord på alt
    • Gjentakelser og repetisjoner
    • Lek og lekpregete aktiviteter i gruppe med gode språkpartnere
    • Direkte støtte i kommunikasjonssituasjoner, hjelp til “oversetting” og hjelp til å bli forstått
    • Støttet rollespill, dramatisering av ulike situasjoner
    • Bruke penn og papir for å tegne bilder eller skrive ord som kan støtte forståelsen til den som har afasi, eller personen selv kan bruke det for å gjøre seg forstått. Lyder og ord, og bruk av penn og papir kommer ikke alltid naturlig, men må modelleres og trenes på.
    • Bruk av digitale hjelpemidler, iPad, pc og mobiltelefon

    Ved tale- og uttalevansker etter ervervet hjerneskade blir det viktig, som med alle språkvansker, å kartlegge for å fastslå hvor hovedproblemet er. Det kan være

    • Motoriske vansker – lammelser, spastisitet
    • Apraksi – vansker med å utføre den motoriske handlingen som må til for å få uttalt et ord, selv om det ikke er noen muskelsvakhet i taleapparatet. Uttalelsen kan bli forskjellig fra gang til gang, noen ganger blir det riktig, andre ganger ikke riktig. Det kan være enklere å gjenta etter andre enn å si et ord selv. I ekstreme tilfeller kan apraksi føre til at en ikke kan snakke i det hele tatt.
    • Dysartri – vansker med å utføre det motoriske som skal til for å uttale et ord på grunn av skade i taleorganet eller nervene som skal kontrollere dette. Uttale er vanligvis utydelig, og feil vil gjennomføres likt gjentatte ganger og over tid. Det er ikke enklere å repetere enn å si et ord selv. I mer ekstreme tilfeller kan dysartri føre til helt uforståelig tale, og en må bruke Alternativ og Supplerende Kommunikasjon (ASK).
    • Dysfagi - Vansker med å spise, eller svelge. Kjennetegn på dysfagi kan være hoste ved spising/drikking, hyppige uforklarte lungebetennelser, hurtig uforklart nedgang i vekt.  Ved mistanke om dysfagi bør fastlege kontaktes for å få henvisning til, og utredning fra, en logoped i helsevesenet.                        

    Generelle tiltak for tale- uttalevansker og dysfagi:

    Apraksi

    • Hvis du vet hva personen prøver å si så kan det hjelpe å si første lyd eller stavelse i ordet som kan hjelpe det ‘motoriske programmet’ for utførelse av et ord komme i gang
    • Pass på at dere begge har nok tid til å gjennomføre samtalen akkurat der og da, hvis ikke avtal et tidspunkt for å ta den senere
    • Hvis man ikke klarer å forstå budskapet til personen, og de kan skrive så kan skriftlige beskjeder, eller nøkkelord, være nyttig

    Dysartri:

    • Prøv å minske bakgrunnsstøy slik at du kan høre personen så godt som mulig (skru ned TV/radio for eksempel)
    • Det kan hjelpe hvis personen snakker mer langsomt en de er vant til
    • Overartikulasjon kan hjelpe for å formidle tydeligere språklyder, dette har også effekten av å redusere tempo
    • Pass på at dere begge har nok tid til å gjennomføre samtalen akkurat der og da, hvis ikke avtal et tidspunkt for å ta den senere
    • Hvis man ikke klarer å forstå budskapet til personen, og de kan skrive så kan skriftlige beskjeder, eller nøkkelord, være nyttig

    Dysfagi

    • Ha måltid ved et bord slik at sittestilling tilnærmer seg 90° ved knær, og 90° ved rygg. 
    • Sett av god tid til å spise et måltid
    • Prøv å minske distraksjoner i et måltid. Det er koselig å prate mens man spiser, men det kan øke risiko for at noe går ‘feil vei’ - dette har nok de flest opplevd på et eller annet tidspunkt!

    Pragmatiske språkvansker etter en ervervet hjerneskade kan arte seg ulikt. Dette fordi andre kognitive vansker kan spille inn og påvirke språkvanskene. Det kan være hukommelse, at språklig minne er nedsatt og man faktisk ikke husker det som ble sagt, det kan være reguleringsvansker som gjør at man prater i vei uten å ha tid til å lytte, det kan være vansker med å sette seg inn i andres perspektiv og situasjon, eller neglekt som gjør det vanskelig å tolke kroppsspråk, osv. Alt dette gjør at språkvansker av pragmatisk art er vanskelig å utrede, oppdage og forstå. Det foreligger også ulik grad av disse vanskene, og utfordrende å skille fra andre vansker. Det er svært viktig å vite hva man skal se etter, slik at man kan foreslå gode tiltak og metoder å jobbe med vanskene på. Se ellers «språkvansker og begrepsavklaringer», under «Spesifikke språkvansker» (Lenke til Statped.no).

    Tiltak må først og fremst bygges på en grundig utredning språklig og kognitivt. Se vår e-læring om språkvansker.

    Forslag til tiltak ved pragmatiske kommunikasjonsvansker:

    • Sørg for felles oppmerksomhet – ellers kan det fort bli at en snakker forbi hverandre
    • Bruke verbal-språklig styring – i aktiviteter, i samtalegrupper og lekegrupper
    • Veiledning knyttet til hva slags setting en er i, hva kan en si i den settingen, hva kan en si til personer en kjenner godt, eller motsatt, ikke kjenner. Dette er situasjoner som ikke er intuitive for den med pragmatiske kommunikasjonsvansker, og som må øves på
    • Lære å vente på tur – handler om å få inn forståelse for at andre også har behov for å være deltakende
    • Forklare og vise «regler» for hvordan en kan komme inn i en samtale/ lek – ved å se/observere, lytte, og komme inn naturlig å si noe selv om det aktuelle temaet, eller bli med i leken
    • Jobbe med å holde tråden i en samtale, ikke hoppe fra det ene temaet til det andre
    • Rollespill og små dramatiseringer kan være nyttig
    • Øve på å tolke ulike uttrykk og kroppsspråk - Når jeg gjør sånn med pannen min, er jeg fornøyd eller misfornøyd da?
    • Språklige øvelser knyttet til at et ord kan bety forskjellige ting, ha dobbelt betydning, leke med språket for rimord, metaforer, vitser, og enkle kjente sanger

    For mer kunnskap og informasjon, se våre sider om språkvansker og afasi.

  • Ervervet hjerneskade kan omfatte et mangfold av skadetyper både traumatiske (trafikkulykker, sports-/fritidsulykker, slag/vold) og ikke-traumatiske (hjernesvulst, hjernebetennelser, hjertestans, kvelning, nærdrukning o.l.). Skaden kan gi vedvarende konsekvenser/endringer, og andre kan bli bedre over tid. Det betyr at behov for alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK) kan være varig eller midlertidig. Bedringsprosessen er avhengig av ulike faktorer. 

    For barn og ungdom vil barnehagen og skolen være den viktigste rehabiliteringsarenaen etter endt sykehusopphold. For voksne kan opplæring via voksenopplæring være et viktig supplement til kommunalt rehabiliterings tilbud. lærings- og rehabiliteringsprosessen hos denne brukergruppen jobber en etter teorier om at en hjerne som har hatt normalutvikling har andre forutsetninger for læring enn en hjerne som har medfødt hjerneskade. Tidligere ferdigheter er ofte bevart, og vil ha en positiv påvirkning på mulighetene for nynnlæring samt det å utvikle kompenserende strategier.           

    Det er i all hovedsak tre årsaker til at det oppstår en kommunikasjonsvanske etter en ervervet hjerneskade:  

    • Noen av språkegenskapene er påvirket av de kognitive vanskene. Nivået på lingvistiske evner kan variere etter skadens omfang. Dette kan være vansker som påvirker den pragmatiske delen av språket.  
    • De spesifikke språkområdene i hjernen kan være skadet. Dette fører til ulike typer afasi. 
    • Det kan være skader på de motoriske områdene som er avgjørende for å utføre kommunikative uttrykk.  

    I tillegg til de tre årsakene som er nevnt ovenfor kan hørsel og syn endressvekkes eller tapes som følge av skade. Disse to sansene er sentrale i kommunikasjon, både for å oppfatte og tolke verbal og nonverbal kommunikasjon, og ikke minst ved tilrettelegging av ASK hjelpemidler. 

    ASK tilrettelegging etter en ervervet hjerneskade er en dynamisk prosess som stiller krav til hyppig endring etter hvert som rehabiliteringsprosessen går fremover. Det førere til hyppig endring av hjelpetiltak og krav om at en må være i forkant av barnets/elevens utvikling. 

    For barn i førskolealder vil en ASK-tilnærming kunne rettes mot utvikling av språk, leseopplæring, akademisk, emosjonell og sosiale ferdigheter, samt å sikre at de har en måte å kommunisere  

    Hos barn i skolealderungdom og voksne vil ASK tilnærmingen være gjenhenting av ferdigheter og utvikle kompenserende strategier for å ivareta og utvikle akademiske, sosiale og emosjonelle ferdigheter.    

    Kommunikasjon handler primært om å ta del i et fellesskap samt å uttrykke det man ønsker å formidle til omgivelsene. Den måten en formidler seg verbalog non-verbalt på, er en del av det som viser vår personlighet og engasjement. Etter en ervervet hjerneskade er ofte de fysiske ferdighetene og uttrykksmåtene endret. Det betyr ikke nødvendigvis at personlighet og/eller selvbildet er endret, men vedkommende må lære nye måter å uttrykke seg på. I tillegg må nærpersoner og andre bli kjent med de endrede uttrykksformene. Det er også en fare for at det ikke tas nok hensyn til interesser og personlige trekk, eller at en undervurderer språkforståelsen slik at tilrettelegging av ASK-hjelpemidlene oppleves lite hensiktsmessig.   

    Barnetungdommen, den voksne kan oppleve å ikke få uttrykt alle detaljer og nyanser i budskapet. Noen kan oppleve det vanskelig å ikke kunne formulere utsagnene slik som de har gjort tidligere. Det kan være at de må lage kortere setninger og intonasjon som er en vesentlig del av et budskap, blir borte med ASK hjelpemidler. Det blir dermed fare for å bli misforstått. Frustrasjon og tapsfølelsen kan overskygge motivasjon for å lære å kommunisere på en ny måte.  

    Opprettholdelse av motivasjon blir en vesentlig faktor i ASK tilretteleggingen. For de med ervervet hjerneskade er det nødvendig med tverrfaglig utredning av kognisjon, språk, syn, hørsel og motorikk. Denne utredningen bør være dynamisk og gjentas flere ganger etter hvert som bedring av de ulike funksjonene skjer. 

    Tidlig innsats – case som viser Statped sitt arbeid i en tidlig fase

    Elev 12 år (videre omtalt som Mina) skadet i trafikkulykke. Etter 3 uker i koma, og en sakte oppvåkning startet det tverrfaglige og tverretatlige samarbeidet. Statped deltok i starten via strakstilbudet, før søknad om tjeneste ble sendt. I samarbeid med sykehuset begynte vi med å finne ut hvor store de kognitive skadene var, og mulig opptrening av bevegelser som kunne gi kommunikativ betydning (eks. tommel opp for ja og tommel ned for nei). Mina visste tegn til å kjenne igjen kjente stemmer fra familien og responderte med et svakt smil. Etter hvert utviklet Mina bevegelse i høyre arm, og tommelbevegelser ble etablert som en måte å svare ja/nei på.  

    Etter 8 uker ble Mina overført fra intensivavdeling til et rehabiliteringssykehus. Nå var hun sterk nok til en mer helhetlig rehabilitering (fysioterapi, ergoterapi, skole m.m). Mina var fortsatt sengeliggende og svært trøttbar. Det ble etablert en partnerstyrt auditiv skanning med noen høyfrekvente utsagn slik at hun fikk gitt uttrykk for basale behov (smerte, tørst, stillingsendring etc). 

    Etter 5 måneder var Mina sterk nok til å prøve ut øyestyring som hjelp til en mer selvstendig autonom kommunikasjon. Under denne utprøvingen fikk en klare holdepunkt for at hun kunne lese og skrive. Fatique (trøttbarhet) var en utfordring slik at øyestyring av Tobii ble utfordrende. Det å mestre øyestyring som hoved-kommunikasjonsform tappet henne for mye energi og ble krevende. Symbolkommunikasjon ble prøvd ut som hjelp til hurtigkommunikasjon, men Mina gav uttrykk for at det var vanskelig. Det ble derfor vanskelelig å benytte øyestyring som eneste kommunikasjonsform. Et tastatur laget i papp med startsetninger var det som fungerte best i de fleste situasjoner. Det å styre en Tobii med øynene ble en del av det Mina måtte trene videre på. 

    Etter hvert som Mina utviklet bedre stabilitet i overkroppen og hodekontroll fikk hun større mulighet til å bruke høyre arm. Mina valgte da å peke med armen istedenfor med øynene. Hjelpemiddelet og kommunikasjonsform måtte evalueres på nytt fra øyestyring til toucheskjerm. I tillegg måtte selve størrelsen på skjermen endres. Ved øyestyring hadde Mina en forholdsvis stor skjerm, siden pekeradius med armen var begrenset ble det derfor behov for mindre skjerm. Et nettbrett og en hanske med avklippet fingertupp ble det som fungerte best.  

    Samtidig med ASK tilrettelegging ble det jobbet med å få bedre kontroll på pust og stemme. Dette var et tverrfaglig arbeid mellom fysioterapeut og logoped som arbeidet mot samme mål, men fokus på ulike områder. Mina mestret etter hvert å si noen ord, men det krevde mye energi. Derfor var hun avhengig av ASK for å kommunisere, og for å ha kontakt med familie og venner på sosiale medier. Etter mye trening med logoped har hun gjort store framskritt med tale. Talen går fortsatt sent, og Mina har behov for tid for å få fram sitt budskap. Dagsformen varierer mye i forhold til fatigue, og det er en medvirkende årsak til at hun fortsatt har behov for ASK. Mina velger ofte papptastatur da det er lett tilgjengelig og gir hurtigere kommunikasjon enn nettbrett. Tempo og tid er vesentlig, spesielt i kommunikasjon.  

    I tiden fra rehabilitering på sykehus til rehabilitering i skolen deltar Statped i et tverretatlig team for å sikre god overgang til skolen. Vi veileder på praktiske utfordringer og hjelpemidler som må være på plass før hun starter på skolen. Statped deltar videre med veiledning til skole og PPT på pedagogisk tilretteleggingDet er viktig å huske på at Mina vil være i en rehabiliteringsprosess over lang tid, og at mange funksjoner kan endre seg. For skolen kan det være utfordrende å være i forkant av endringer som skjer. Noe som er viktig for å fremme utvikling. Det å ha et godt tverrfaglig og tverretatlig team med hyppige møtepunkt og konkrete mål og ansvarsfordeling er vesentlig for å ivareta alle sider av lærings- og rehabiliteringsprosessen. Barnehage og skole er og blir den viktigste rehabiliterings arena for barn og ungdom etter sykehusoppholdet.