Typer hjerneskader

Hvilken type ervervet hjerneskade personen er påført, har mye å si for videre rehabilitering, læring og utvikling.

Hjernerystelse

  • Hva er en hjernerystelse?

    En hjernerystelse er i henhold til internasjonal litteratur en mild traumatisk hjerneskade. Generelt kan en hjernerystelse oppstå i en situasjon er der kropp eller hodet rammes av en kraft som ryster hodet/ og eller nakken, så hjernen slår seg mot kraniet, eller at hjernens forskjellige deler vris eller strekkes. Er kraften tilstrekkelig vil ikke hjernens normale beskyttelsesmekanismer innenfor kraniet (cerebrospinalvæske og en serie med membraner) ikke gi tilstrekkelig beskyttelse. Hjernen kan «slå seg» mot kraniets indre vegg, noe som resulterer i en hjernerystelse. Dette kan forårsake en knusning eller et «skrubbsår» på det stedet slaget traff i utgangspunktet. Det er også mulig at hjernen støter tilbake til motsatt side av kraniet, noe som kan føre til en «motstøtskade» på motsatt side av hjernen. En brå start-og-stopp- bevegelse kan medføre avgrenset (fokal) skade. Hvis hjernen også får en roterende og forskyvende bevegelse, kan dette medføre til et mønster av utbredt skade på nevroner og blodårer (diffus aksonal skade).

    Mekanismene og kontekstene til hjernerystelser varierer veldig. Det er viktig å huske at en person ikke trenger å ha blitt slått bevisstløs for å ha pådratt seg en hjernerystelse. I tillegg er det viktig å huske at alvorlighetsgraden ikke nødvendigvis gir en helt pålitelig prediksjon av utfallet. Den fysiske påkjenningen av en hjernerystelse, vises nødvendigvis ikke på røntgen eller hjerneskanninger (CT/MR) og det er derfor de observerbare symptomene samt det barnet selv kan beskrive som bidrar til å sette diagnosen.

    En hjernerystelse kan påvirke mange aspekter ved et barns dagligliv, akutt og generell utvikling på sikt. Mange returnerer til skolen uten en diagnose eller oppfølgning, og i mange tilfeller blir det ofte helt glemt både av barnet og foreldre at man har hatt en hjernerystelse siden symptomene kan være subtile, og lett kan forveksles med andre vanlige sykdommer eller skader. Ettervirkningene etter hjernerystelse kan også være mer fremtredende på et senere utviklingstrinn hos barn, da hjernen ikke er ferdig utviklet før man er i midten av tjueårene. Det kan være enklere å oppdage skader med følger for ferdigheter og funksjoner hos voksne fordi hjernen er ferdig utviklet. En hjerne i endring og utvikling kontra en ferdig eller moden hjerne er kanskje det aspektet som i størst grad skiller barn fra voksne som får en hjernerystelse.

    Symptomer på hjernerystelse kan dessverre lett bli oversett, også om de er vedvarende, ikke alle vet at slike symptomer kan skyldes hjernerystelsen.

  • Symptomer på hjernerystelse kan opptre umiddelbart etter en skade, mens i andre tilfeller først etter en liten periode. Man trenger bare ett av symptomene nedenfor for at legen skal kunne sette diagnosen hjernerystelse (commotio cerebri). Ettersom symptomene på en hjernerystelse ikke nødvendigvis opptrer umiddelbart etter skade, er det viktig at man tar det med ro etter rystelse av hjernen. Barn må overvåkes. Dersom noen av symptomene opptrer i løpet av de første 24 timene bør lege konsulteres. For barn som får diagnosen commotio cerebri kan det være aktuelt med innleggelse på sykehus for observasjon det første døgnet.

    Symptomer på en hjernerystelse kan være ett eller flere av følgende symptomer:

    • Hodepine eller en trykkende følelse i hodet
    • Kvalme og oppkast
    • Dårlig balanse eller koordinasjon
    • Svimmelhet
    • Søvnforstyrrelser eller døsighet
    • En følelse av å være forvirret, omtåket eller langsom
    • Synsproblemer
    • Følsomhet for lys eller støy
    • Vansker med konsentrasjon/ hukommelse
    • Irritabilitet
    • Nakkesmerte
  • De fleste som har fått en hjernerystelse blir gradvis bedre i løpet av få dager, og i hvert fall innen de tre første månedene etter at hjernerystelsen oppsto. Dette gjelder både barn og voksne.

    De aller fleste med hjernerystelse opplever en rekke ulike somatiske, kognitive og emosjonelle symptomer som en del av det normale bedringsforløpet. For noen få personer (ca. 10% av de som får en hjernerystelse) kan ett- eller flere av symptomene på hjernerystelse vedvare utover det antatt normale bedringsforløpet (3 mnd). Denne tilstanden kalles post commotio syndrome (PCS), en tilstand som kan føre til symptomer som vedvarende hodepine, svimmelhet, intoleranse for stress, glemsomhet, konsentrasjonsvansker, langsom tenkning, sløret syn, fatigue og personlighets endringer. Det er ikke alltid like lett å relatere dette til hjernerystelsen ettersom symptomene er uspesifikke, og kan også sees ved en rekke andre lidelser slik som stress, kronisk smerte, ortopediske skader med mer. Derfor er det viktig at denne tilstanden gjøres kjent.

    Årsaken til at noen får hjernerystelsessymptomer som vedvarer, og andre ikke, har ikke forskning klart å finne et entydig svar på. Det forskere imidlertid har funnet, er såkalte sårbarhetsfaktorer, altså at man har større risiko for langvarig restitusjon blant annet om man har hatt flere hjernerystelser, har ADHD eller om man har migrene. I tillegg viser noe forskning at barn og ungdom i noen utviklingsfaser av livet kan være mer sårbare enn i andre utviklingsfaser, blant annet i tenårene. Korrekt håndtering av hjernerystelsen kan også være en avgjørende faktorer for utfallet, samt redusere risikoen for langvarige konsekvenser.

  • Barn og unge med hjernerystelse er, som beskrevet over, en veldig uensartet gruppe, og bedringsforløpet vil derfor kunne være ulikt. En gylden regel er derfor at man skal «følge kroppens signaler» og prøve seg langsomt og forsiktig frem, uten at dette betyr at man skal bli værende helt inaktiv. De første dagene etter en hjernerystelse bør kroppen og hjernen få hvile, og ikke utsettes for mye fysisk og kognitiv aktivitet (TV, PC/Ipad, sosiale medier m.m).

    Omlag 3-5 dager etter skaden kan man forsøke å gjenoppta lett aktivitet slik som å gå en tur og å lese i ti minutter, eller å leke utendørs med et annet barn i omlag 30 minutter. Det er viktig å unngå aktiviteter hvor barnet kan slå hodet igjen og aktiviteter som innebærer hopping og løping da dette medfører skakninger i hjernen.

    Blir man verre av aktiviteten, reduseres aktiviteten, og man bør avvente oppstart i barnehage eller skole. For små barn kan det være vanskelig å beskrive hvordan de føler seg, det er da viktig at en voksen som kjenner barnet ser etter tegn til endring (gjesper, surver, skifter ansiktsfarge el). Hvis symptomene kommer tilbake, forverres eller det kommer nye symptomer, er det et tegn på at man presser kroppen og hjernen for hardt.

    Dersom symptomene på hjernerystelse ikke tiltar ved aktivitet, kan man gradvis utvide og i samråd med skole/ barnehage vurdere oppstart der i et begrenset omfang og/eller med tilpasninger som skjermer barnet.

    Tiltak i barnehagen

    En barnehagehverdag kan være krevende for et barn med hjernerystelse, og mye lyd, lys og bevegelse kan være utfordrende. Det kan derfor være lurt å redusere tilstedeværelsestiden i barnehagen når man starter opp igjen og øke gradvis. Man bør i tillegg tilrettelegge for mer hvile enn normalt i løpet av en dag slik at barnet ikke tretter seg ut. Konkrete tiltak kan være:

    • Kortere dager i en periode
    • Redusere antall barn i samme gruppe for en periode. F.eks. spise på eget rom med 2-3 andre barn, leke inne med få andre når de fleste er ute.
    • Benytte solbriller ute
    • Benytte øreklokker deler av dagen
    • Legge til rette for hvile flere ganger om dagen, ikke nødvendigvis søvn.
    • Begrense kognitiv stimulering for en periode.

    Tiltak på skolen

    En skolehverdag kan være krevende for elever med en hjernerystelse. Det er individuelle forskjeller på symptomer og varighet, og det bør lages en skoleplan som passer den enkelte elev slik at symptomene ikke forverres eller at det oppstår nye symptomer etter hjernerystelsen. Det er viktig med en gradvis oppstart i skolen og med hverdagslige gjøremål, og at man finner en god balanse mellom hvile og aktivitet. Konkrete tiltak kan være:

    • Planfestete pauser, der eleven kan trekke seg tilbake og hvile i et område/rom med reduserte auditiv- og visuelle stimuli slik at symptomene ikke forverres.
    • Oppmerksomheten og konsentrasjonen kan være påvirket av en hjernerystelse, instruksjoner bør være korte og helst skriftlig.
    • Plassering fremst i klasserommet for å minimere muligheten for forstyrrelser.
    • Eksamen og tester bør utsettes til eleven følger den ordinære undervisningen for fullt, eventuelt legge prøvene til en tid der eleven er opplagt for å optimalisere ressursene hos eleven.
    • Mange med hjernerystelse blir overfølsomme for lyd og lys, det er viktig å tilpasse omgivelsene med dempet belysningen i klasserommet og redusere bakgrunnsstøy. I noen tilfeller kan tiltak som solbriller/ørepropper være et godt tiltak i perioder som krever oppmerksomhet og konsentrasjon hos eleven, men det må også være en plan for nedtrapping av disse tiltakene.
  • Når den unge er kommet godt i gang med skolen og sosiale aktiviteter, kan man vende forsiktig tilbake til fritidsaktiviteter, men man bør unngå aktiviteter som setter en i risiko for en ny hjernerystelse de første tre ukene (trampoline, slalåm og ridning). Flere studier fra Amerika, Canada og Russland har de seneste årene vist at idrettsutøvere som får en hjernerystelse kommer seg raskere enn de som ikke driver med idrett, men det er også de som lettere får en ny og mer alvorlig hjernerystelse bare kort tid etter den første (innen tolv dager). Det forskerne tror er at man i perioden etter en hjernerystelse har et såkalt cerebralt sårbarhetsvindu, en periode der man føler seg frisk, men hjernen ikke er helt ferdig med sin reparasjon, man er kanskje litt mer uoppmerksom enn normalt, litt omtåket og kroppen er ikke like «parat» som den normalt sett er. I aktiviteter med høyt tempo, krav til presisjon og oppmerksomhet kan det lett gå galt om man ikke er helt på høyden med seg selv. For å unngå en hjernerystelse nummer to, et så kalt second impact syndrome, bør man derfor vente med å gjenoppta denne form for aktivitet selv om man føler seg ok.

    Nyere forskning har også vist at det å få gjentatte hjernerystelser er uheldig, da det kan se ut til å ha en kumulativ effekt på hjernen, det vil si at hjernen heles senere og dårligere for hver gang den skades. Noe forskning viser at man ikke bør utsettes for flere enn fem (noen hevder kun tre) hjernerystelser i løpet av livet før hjernen strever mer med tilhelingen, noe som igjen kan gi varige konsekvenser for individets kognitive fungering. Èn hjernerystelse kan imidlertid være nok til å få langvarige kognitive utfordringer.

    Hva fritidsaktiviteter angår, er det viktig at man beskytter hodet sitt så godt som mulig. Godkjente hjelmer for ridning, sykling, hockey, motocross og andre idretter er et viktig forebyggende element, men det er viktig å være klar over at en hjelm, primært beskytter kraniet, og ikke hjernen som ligger innenfor kraniet. Videre er det viktig at trenere i idretter som innebefatter kontakt og mulighet for støt mot kroppen, og/eller at man benytter hodet som verktøy f.eks. ved headinger i fotball sørger for at idrettsutøverne lærer seg korrekte teknikker for å unngå eller redusere skade. Det bør også nevnes at både kvinner og barn har en svakere nakkemuskulatur enn de aller fleste menn og er derfor mer utsatt for skader. Det er i tillegg en del forskning som peker på kvinners hormonelle syklus og en ekstra sårbarhet knyttet til dette i forbindelse med hjernerystelser.

Hjerneslag

  • Hjerneslag er en samlebetegnelse for hjerneinfarkt (iskemisk) og hjerneblødning (hemorragisk). Når det gjelder forekomst av hjerneslag hos barn i Norge, er usikkerheten stor fordi registreringen er mangelfull, men det dreier seg om ca. 2,5 nye tilfeller pr. 100 000 pr. år. Internasjonale registreringer viser 2,5 – 5/100 000, avhengig av om en regner fra fødsel eller senere. Ifølge opplysninger fra Folkehelseinstituttet i 2015, ble 14 pasienter under 18 år innlagt med hoveddiagnose hjerneslag. For voksne er det helt andre registreringer og der antas det at rundt 15 000 personer årlig blir rammet av hjerneslag, og ca 75 % vil være over 70 år.

    Hos barn kan symptomene være plutselige lammelser, sterke hodesmerter, plutselig “kollaps”, kvalme, oppkast, plutselige språkvansker, synsforstyrrelser og kramper. Det er svært viktig å komme raskt til behandling, for å forhindre stor påvirkning av hjernecellene og dermed store funksjonsutfall for den det gjelder.

    Barns opphold i spesialisthelsetjenesten er av relativt kort varighet, avhengig av hvor store konsekvenser hjerneslaget har hatt. For barn vurderes det som best å få komme tilbake til hjemmemiljøet så fort som mulig. Samtidig er det viktig at barn og familie får den støtten og hjelpen det er behov for ved hjemkomst.

    Barns viktigste rehabiliteringsarenaer, ved siden av familien, er barnehage og skole. Derfor er det nødvendig at kommunene og disse arenaene får god informasjon om barnets funksjonsutfall, slik at det kan legges planer for videre oppfølging, tilrettelegging og forebygging av ytterligere vansker for barnet.

    • Trettbarhet/ fatigue
    • Fysisk/motoriske vansker i form av pareser, nedsatt balanse, spasmer og koordineringsvansker
    • Språkvansker i form av afasi, vansker med å uttrykke seg, vansker med å finne ord, vansker med å forstå verbal informasjon, vansker knyttet til lesing og skriving
    • Sensoriske vansker i form av lys- og lydømfintlighet, vansker med fortolkning av berøring - slag, dytting for eksempel kan oppfattes verre enn det egentlig er
    • Synsvansker – mindre oppmerksom mot det som presenteres fra en av sidene, vansker med dybdesyn, vansker med fortolkning av synsinntrykk som fargeoppfatning, gjenkjenning av objekter (inkl. bokstaver) og ansikter, øye-hånd koordinering
    • Oppmerksomhetsvansker – klarer ikke å forholde seg til flere ting på en gang
    • Hukommelsesvansker – ofte knyttet til arbeidsminne, det å kunne holde på informasjon en liten periode for å kunne manipulere med den, eksempelvis rekker av tall, bokstaver og symboler; hukommelse for nye ting, faktakunnskap, kan være redusert
    • Endringer i væremåte, emosjonelle endringer

    Andre konsekvenser kan også forekomme og listen er ikke uttømmende. Når det gjelder barn vil heller ikke alle konsekvenser vise seg før det har gått en tid, måneder eller år, fordi hjerneslaget har rammet en hjerne i utvikling som med alder blir avkrevd nye og mer kompliserte måter å fungere på. Man kan si at barnet kan vokse seg inn i vansker når krav fra omgivelsene øker etter hvert som barnet blir eldre.

     

    • Barnehage/skole må få informasjon/kunnskap om medisinsk tilstand, hvilke konsekvenser dette kan få for barnet, og hvilke endringer/tilpasninger som må gjøres, eksempelvis fysiske endringer, personalmessige endringer, endringer i rammebetingelser.
    • Barnehage/skole må ha et nært samarbeid med foresatte, som kan fortelle om barnets funksjon i hverdagen, og hva som må tas hensyn til og ivaretas.
    • Bistand fra Pedagogisk-Psykologisk Tjeneste (PPT) for å lage plan for deltakelse og inkludering i så stor grad som mulig

    Barnehage, skole og PPT bør ha hatt kontakt med sykehus og/eller rehabiliteringsinstitusjon i forkant. Dette for å vite litt om tilstanden til barnet, og hva de bør forberede. Når det gjelder barn, kan forholdene endre seg ganske raskt, og det er viktig med en viss fleksibilitet i omgivelsene. Når barnet skal være i barnehage/skole, må det legges opp til:

    • Gradvis oppstart med korte dager, kanskje bare en time eller to et par dager i uka. Så kan dette økes litt og litt etter hvert som barnet tåler det.
    • Et egnet rom for hvile
    • Skjerming for lyd og støy
    • Planlagte aktiviteter, både faglig og sosialt
    • Pauser fra aktivitet på grunn av trettbarhet

    Etter hvert som barnet kan tåle mer, vil en både i barnehage og skole se at det er ferdigheter barnet hadde før, som nå er blitt vanskelig. Det trengs kanskje mer hjelp til praktiske ting, som av-/påkledning, toalettbesøk, og mer assistanse knyttet til aktivitetene i barnehage-/skolehverdagen. Barnet kan ha behov for trening med ulike fagpersoner som fysioterapeut, logoped, spesialpedagog, ergoterapeut – da blir det nødvendig med en “fordeling” og prioritering for ikke å slite barnet helt ut. Oppfordring forøvrig:

    • Lag en god struktur med gode rutiner som skaper trygghet, oversikt og forutsigbarhet
    • Ta hensyn til ressursområder, bruk de til å skape oppmerksomhet, mestring og glede
    • Forbered alle små og store overganger

    Se etter TEGN på hvordan barnet har det, om det trives, om det lærer ting, om det er noe som virker vanskelig, om det er lei seg, engstelig - prøv å analysere om det er noe som kan endres i opplegg/omgivelser for å gjøre situasjonen bedre.

    Husk at det er vanskelig for barnet å venne seg til en “ny” kropp, å få hjerneslag er i seg selv en skremmende opplevelse, og barnet kan også kjenne på at ferdigheter og kunnskap ikke er som før. Nå kan det være vanskelig med kommunikasjon med andre barn, det være vanskelig med fysisk-motoriske aktiviteter som de deltok i før, de må øve seg på så mye på nytt, og det kan være veldig tungt.

    Bruk både verbal og visuell informasjon, bilder, symboler og konkrete ting – alt som kan gi barnet en oppfatning av hva som er tema eller hva som er beskjeden.

    Tenk på at barnet kan ha vansker med å holde på informasjon – finn kompenserende hjelpebetingelser og verktøy for å huske

    Sørg for å ha oppmerksomheten når nye ting skal introduseres, eller beskjeder gis.

    Det viktigste: Ta hensyn til trettbarhet/fatigue

Kreft

  • Konsekvenser etter svulst i sentralnervesystemet

    En svulst i sentralnervesystem er svulst i hjernen, eller i ryggmargen.  Ordet svulst og tumor brukes begge for å beskrive det samme. Svulster kan være god- eller ondartet.  Alle svulster blir om mulig gradert etter en skala fra WHO (I – IV).  Godartede svulster graderes som I eller II, ondartede svulster graderes som III eller IV.  Ondartede svulster er også beskrevet som kreft. Hjernen og ryggmargen er områder som ikke kan romme plass til en voksende svulst uten at det gir effekter på funksjon.  Dette fordi hodeskallen og ryggmargen ikke har mulighet til å utvide seg.  Derfor kan også godartede svulster føre til funksjonsvansker.   

    Svulst vil heretter betegnet som CNS etter central nervous system. CNS behandles som oftest med kirurgi hvis det er mulig. I tillegg til kirurgi så er mulige behandlinger cellegift (kjemoterapi) og strålebehandling (radioterapi).   En del faktorer er med på å bestemme et behandlingsløp, for eksempel svulsttype og svulst lokasjonDen ervervede hjerneskaden man pådrar seg i forbindelse med hjernesvulst kommer an på hvor i CNS svulsten er, hvor fort den vokser og hvilken type behandling man får (kirurgi/cellegift/strålebehandling).  Muligheten til forbedring er også avhengig av mange faktorer – alder ved skade, personlige faktorer, miljøfaktorer og hjernens evne til å danne nye nettverk for å gjenoppta funksjoner. 

    Mulige utfall etter svulst i CNS: 

    • Motoriske vansker  
    • Sensoriske vansker 
    • Perseptuelle vansker (syn/hørsel).  Disse kan være relatert til måten hjernen tolker den informasjonen som øye (CVI) og øre (APD) formidler. 
    • Språk / tale vansker  
    • Spise / svelge vansker  
    • Kognitive vansker  
    • Sosiale og psykososiale vansker 
    • Emosjonelle vansker 
    • Fatigue/trettbarhet  

    Mulige seneffekter av behandling for svulst i CNS 

    Behandling for svulst i CNS kan forårsake en del seneffekter som kan vise seg måneder og år etter avsluttet behandling.  Hos Barnekreftforeningen kan du lese mer om sen effekter etter svulst i CNS.  

    Mulige utfordringer i opplæring etter svulst CNS 

    • Motoriske vansker som gjør det vanskelig å være med i gym, holde fart i lek / aktivitet, åpne ting, kle av / på seg selv, holde ting, snakke osv. 
    • Sensoriske utfall som lyd-, lys- og / eller ømfintlighet for berøring 
    • Vansker med å høre og / eller se 
    • Vansker med å forstå språk eller kunne gjøre seg forstått 
    • Vansker med å konsentrere seg over tid  
    • Vansker med å forholde seg til mange strømmer med informasjon, og bestemme hvilke er viktige / viktigst 
    • Vansker med å regulere følelser  
    • Vansker med å opprette og vedlikeholde vennskap 
    • Vansker med å bli med i lek / prat / samarbeid 
    • Vansker med fatigue / trettbarhet som gjør at det blir vanskelig å ta til seg læring og fungere på alle livets arenaer. 
    • Vansker med å lage, og utføre planer ift oppgaver som skal gjennomføres 

    Generelle tiltak 

    • God kommunikasjon mellom skole og hjem 
    • Tilrettelegging ved fysisk aktivitet 
    • Støtte for å komme i lek og aktivitet med andre barn 
    • Be om hørsel / synsutredning hvis det er mistanke om vansker. 
    • Sjekk at barnet / eleven har forstått en beskjed.  Bryt beskjeden ned i flere ledd om det behov. 
    • Bruk visuelle støtte for å støtte forståelse og læring, f. eks visuell dags / ukeplan, digitale tankekart og bildestøtte 
    • Kartlegg om eleven har behov for pauser grunnet fatigue 
    • Regulere balansegang mellom kapasitet og krav 

    Spesialpedagogisk hjelp/spesialundervisning 

    Barn og unge vil ha ulike behov for tilrettelegging i barnehage og skole etter behandling av CNSHvis foreldre og barnehage/skole er bekymret for at barnet/eleven ikke har godt nok utbytte av oppholdet i barnehagen, eller opplæringen på skolen, skal barnehagen/skolen forsøke å tilrettelegge. Hvis dette ikke er tilstrekkelig må barnehagen/skolen og PP-tjenesten i den enkelte kommune vurdere og gi råd om barnet trenger spesialpedagogisk hjelp etter §19.a i barnehageloven, eller spesialundervisning etter §5-1 i opplæringsloven. Barnehage- og skoleeier må fatte et vedtak.  

    Hos Barnekreftforeningen kan du lese hvilke rettigheter eleven har til opplæring når eleven er for syk til å gå på skolen.