Stemmevansker

Stemmevansker gjør det vanskelig å bruke stemmen på en naturlig måte og det kan oppstå hos mennesker i alle aldre. Stemmevansker kjennetegnes gjerne av forandringer i stemmen, vansker med å regulere styrke, heshet, lite kraft og at stemmen er ustabil. Noen har også ubehag i strupen og blir slitne av å snakke.

Vansker med å bruke stemmen slik man er vant til, kan påvirke evnen til å kommunisere. Dette kan få innvirkning på barn og unges skolehverdag, hvordan man fungerer på jobb og på fritiden. Logopediske tiltak som er målrettede, bevisstgjøringsarbeid, samt tilrettelegging er viktige faktorer for at man skal lære seg å bruke stemmen på en bedre måte. Noen har stemmevansker som vil vedvare hele livet og da er god tilrettelegging på skole og i arbeidslivet ekstra viktig.

Stemmevansker kan oppstå av ulike grunner. Det er vanlig å skille mellom nevrologiske, organiske, funksjonelt-organiske og funksjonelle stemmevansker.

Funksjonelle stemmevansker kjennetegnes av forandringer i stemmen, heshet eller ubehag i strupen, uten at det er tegn til endringer eller sykdom på stemmebånd eller i strupen.

Afoni

Afoni betyr bortfall av stemmen og innebærer at man ikke får til å bruke sin vanlige stemme og kun får fram hviskestemme. Av og til kan det være innslag av stemmelyd, men man klarer ikke å styre eller kontrollere stemmen. I forsøk på å få fram vanlig stemme kan stemmen eller hviskingen høres presset ut. Ved host og latter kan stemmen få korte gjennomslag. Det første symptomet på afoni er gjerne at stemmen svikter. Dette kan skje plutselig, eller det kan skje gradvis. Ved øre-, nese-, halsundersøkelse er det normale forhold i strupen, bortsett fra at stemmebåndene ikke legger seg inntil hverandre og vibrerer når personen forsøker å lage lyd. Det kan være mye spenninger i ytre hals- og strupemuskulatur og musklene kan være ømme når man kjenner på dem. Ved enkelte afonier kan de falske stemmebåndene legge seg over stemmebåndene ved lydgivning.

Logopedisk oppfølging og rådgiving

I Statped har vi en helthetlig tilnærming til denne stemmevansken. Samtale og rådgivning rundt årsaksfaktorer vil være helt sentralt. Afoni er ofte en sammensatt stemmevanske og det kan være ulike årsaker til at den vanlige talestemmen blir borte. Årsaker til afoni kan være psykososiale forhold som stress, psykisk traume, konflikter, fortrengte følelser og muskulære spenninger. Infeksjoner i de øvre luftveiene og feil bruk av stemmen kan også føre til afoni. Når en stemme er afonisk over lengre tid, kan det skyldes emosjonelle faktorer eller at stemmen har kommet inn i et “feil” spor. Dersom musklene blir brukt på en uhensiktsmessig måte over lang tid, kan det ta noe tid for å få dette til å slippe slik at stemmen igjen kommer tilbake i det riktige sporet.

Når det gjelder den direkte stemmeveiledningen, vil logopeden prøve ut ulike teknikker for igangsetting av stemme. Avspente lyder som sukk, host, vokallyder eller korte ord (ja, ha) kan være en god inngang til stemmelyd. Fonasjon i rør kan gi gode resultater ved at motstanden i rør og vann gjør at det blir lettere å få stemmen i gang, og en får bedre kontakt med utpusten. Bruk av balansebrett, stor ball og andre øvelser der bevegelser er med, kan også lette igangsetting av stemmen. Dersom de emosjonelle faktorene eller muskulære spenningsmønstrene er svært fastholdte, kan det være aktuelt å anbefale psykolog eller psykomotorisk fysioterapeut.

Fistelstemme

Fistelstemme blir også kalt for puberfoni eller mutasjonsstemme og brukes vanligvis for å beskrive vansker som oppstår i forbindelse med stemmeskiftet hos unge gutter. Selv om de anatomiske forholdene i strupehodet ligger til rette for en normal mannsstemme, bruker personen sin lyse guttestemme. En fistelstemme høres ofte ustabil ut og kan ha innslag av registerbrudd slik at stemmen brister. Stemmen vil knekke ned mot et naturlig og dypere stemmeleie, fordi det fysiologisk ligger til rette for at denne stemmen skal tas i bruk. Stemmen er ofte litt luftfylt, monoton og kan ha et «glassaktig» preg. Enkelte fistelstemmer har ikke så mange innslag av registerbrudd, men stemmen ligger gjennomgående i et for lyst frekvensområde. Fistelstemmen vil mangle kraft og klang. Strupehodet er som regel høytstilt i halsen og ved øre-, nese-, halsundersøkelse vil en ofte se stramme stemmebånd med nedsatte svingninger.

Betegnelsen kan også brukes på unge jenter som begynner å bruke stemmen i et for lyst stemmeleie. Denne tilstanden er mer sjelden enn fistelstemme hos unge gutter.

Logopedisk oppfølging og rådgiving

Logopeden jobber med en kombinasjon av rådgivning, samtale og ulike stemmeøvelser for å få fram den naturlige, dype mannsstemmen. Sammen med ungdommen kan logopeden prøve ut ulike teknikker og øvelser for igangsetting av stemme. Host, knirk- og sukkelyder kan være en inngang for å finne frem til den dype stemmen. Fonasjon i rør-metoden og ulike tøynings- og strupesenkende øvelser kan bidra til å senke strupehodet.

Ved overgang til en ny, dypere stemme, vil den dype stemmen kunne føles fremmed og uvant. Oppfølging hos logoped og støtte fra foreldre, venner og lærere er viktig for å få den nye stemmen stabil i spontantale. Dersom de følelsesmessige faktorene eller muskulære spenningsmønstrene er svært fastlåste, kan det være aktuelt å henvise til psykolog eller fysioterapeut.

Stemmetretthet

Stemmetretthet er et symptom på en funksjonell stemmeproblematikk som innebærer at det er tungt å lage lyd. Det er gjerne personer i stemmekrevende yrker som får stemmetretthet, som lærere, barnehagelærere, sangere og skuespillere. En person med stemmetretthet får en unaturlig sliten stemme overfor de krav som stilles til den. Et eksempel kan være læreren som har god stemme i sommerferien, men som blir verre utover skoleåret.

Stemmetretthet skyldes overanstrengelse av strupens indre og ytre muskler, samt stress og emosjonelle faktorer. Halsinfeksjon eller forkjølelse kan være utløsende faktorer. Dårlig inneklima og støy i rommet kan føre til at man høyner stemmestyrken og/eller stemmeleiet, og blir fortere sliten. Symptomene kan være kremtetrang, klumpfølelse i halsen, tørrhet i munnen, smerter i strupen og tretthet ved lett eller middels stemmebelastning. Stemmen blir mer kraftløs og klangfattig etter hvert som den brukes. Ved øre-nese-halsundersøkelse kan man ikke påvise organiske forandringer eller skader på stemmebåndene, og i de fleste situasjoner høres stemmen normal ut.

Logopedisk oppfølging og rådgiving

I kartleggingen er samtale omkring problematikken og mulige årsaker en viktig del. Her vil det være sentralt å bli bevisst på hvordan kroppen reagerer på stress og hvordan stress kan virke inn på stemmen. Hvor mye man snakker i løpet av en dag er også viktig å drøfte. Veiledningen skal bidra til endring av stemmeatferd og å bli bevisst de faktorer som virker negativt inn på stemmen. Fokus for stemmetreningen er prosessen fra enkle øvelser til spontan formidling. Det er viktig å velge stemmeøvelser som vil bidra til at man utvikler en bærende og funksjonell stemme og lærer å justere stemmen slik at man ikke blir sliten hverken fysisk eller psykisk av å snakke.

Funksjonelt organiske stemmevansker oppstår på grunn av feilbruk eller overbelastning av stemmen og fører til forandringer på et eller begge stemmebånd.

Stemmebåndsknuter

Stemmebåndsknuter oppstår fordi stemmebåndene er blitt utsatt for stor belastning. Det er tre forhold som påvirker dette og som også kan gjøre at knutene opprettholdes: hvor mye man snakker, stemmestyrke og tonehøyde. Knutene kan variere i størrelse. Personer som prater veldig mye, f.eks. barn, lærere, sangere og skuespillere, er særlig utsatt for å få knuter.

Stemmebåndsknuter er en godartet vevsreaksjon som oppstår rett overfor hverandre på overgangen mellom midtre og fremre tredjedel av hvert stemmebånd. Hevelsene er like store på hver side. Nye knuter er gjerne bløte og bredbasede, mens knuter som har vart over lang tid, blir harde og mer knottaktige. Et kjennetegn ved stemmebåndsknuter er at stemmen høres hes og luftfylt ut. Jo større knutene er, desto hesere blir stemmen. Knutene gjør at stemmebåndene ikke lukker godt nok slik at luft «siver» ut når stemmebåndene vibrerer. Knutene i seg selv gir ikke smertefølelse, men man kan bli sliten i stemme og hals, fordi stemmen må presses fram.

Logopedisk oppfølging og rådgiving

Logopedisk rådgivning og oppfølging vil ta sikte på varig endring av stemmeatferd. Hvor lang tid en slik prosess kan ta, er individuelt og avhengig av egeninnsatsen i det daglige. I den første perioden er det nødvendig å redusere stemmebruken, dempe stemmestyrken, og snakke med luft på stemmen. På den måten trigger man ikke knutedannelsen ytterligere. Avspenning, pust, fonasjon i rør, friksjonslyder og resonansøvelser er øvelser som bidrar til bevisstgjøring og myk, hensiktsmessig stemmebruk. Når knutene er borte er det viktig å fortsette med den nye stemmeatferden, ellers kan knutene komme tilbake. Dersom det er lagt inn stor innsats og med liten effekt, anbefales det ny ØNH-undersøkelse. Hvis knutene viser seg å være harde og knottaktige, kan kirurgisk fjerning bli vurdert.

Polypp

En polypp er en godartet, væskefylt utvekst som sitter på randen av stemmebåndets fremre eller midtre tredjedel. Den kan være fast eller myk og variere i størrelse. Den er gjerne litt større og mer «glassaktig» i formen enn en stemmebåndsknute. Polyppen kan være bredbaset og sitte nær slimhinnen eller være festet til stemmebåndet via en stilk. Som regel sitter polyppen på et stemmebånd (unilateralt), men den kan også opptre på begge stemmebånd (bilateralt). Et av de vanligste hørbare symptomene på at man har fått polypp på et stemmebånd er heshet og skurr. Stemmekvaliteten vil variere ut fra størrelsen på polyppen og hvor den sitter. Dersom polyppen er stor, vil noen kunne få hørbar innpust og nedsatt pustekapasitet. Det er noe usikkert hvorfor polypper oppstår, man antar at det skyldes stor stemmebelastning, tale og sang eventuell forkjølelse med mye harking og hosting.

Logopedisk oppfølging og rådgiving

Logopedisk rådgiving og oppfølging vil alltid kunne være nyttig ved denne stemmevansken. Ofte vil en ØNH-lege anbefale å fjerne polyppen kirurgisk, men noen ganger vil legen avvente for å se om tilstanden bedrer seg etter en periode med oppfølging hos logoped. Det er viktig at logopeden hjelper personen med å bevisstgjøre egen stemmeatferd, for å unngå feil bruk og overbelastning av stemmen. Egnede stemmeøvelser kan være viktig selv om man avventer situasjonen, og også dersom polyppen fjernes kirurgisk. Avspenning, pust, fonasjon i rør, friksjonslyder og resonansøvelser er øvelser som bidrar til bevisstgjøring og myk, hensiktsmessig stemmebruk.

Nevrologiske stemmevansker skyldes at nervetilførselen til muskulaturen i strupen blir forstyrret eller ødelagt.

Recurrensparese

Recurrensparese oppstår ved at nervetilførselen til ett eller begge stemmebånd er nedsatt. Parese kan gi dårligere funksjon i både pust og stemme. Stemmekvaliteten blir gjerne preget av mye luftlekkasje, støy/skurr, press, stemmebortfall og dobbelstemme. Stemmen vil også kunne bli kraftløs slik at det er vanskelig å få nok styrke. Dersom det paretiske stemmebåndet står inn mot midtlinjen av stemmespalten, vil stemmekvaliteten bli tilfredsstillende, mens innpusten blir tyngre og noe nedsatt. Om det paretiske stemmebåndet står langt fra midtlinjen, vil stemmekvaliteten bli merkbart dårligere, mens innpusten er bedre. Dersom paresen rammer begge stemmebånd, blir pusten dårlig, mens stemmen kan være god. Når nervetilførselen blir kuttet, er det en paralyse.

Recurrens parese kan ramme både barn, unge og voksne. Paresen kan skje i forbindelse med kirurgiske inngrep, ved virusinfeksjoner, eller ved at svulster eller hevelser trykker på recurrensnerven. Recurrensparese kan også oppstå uten kjent årsak. Dersom nerven til stemmebåndene ikke er permanent skadet, vil nerveaktiviteten i mange tilfeller komme gradvis tilbake, og stemmen vil fungere mer eller mindre som tidligere.

Man kan også få skade på nerven som regulerer tonehøyden i stemmen, nervus Superior. Da vil det være aktuelt å undersøke med elektromyografi (EMG) for å se om det er nerveaktivitet igjen i muskulaturen.

Logopedisk oppfølging og rådgiving

Logopedisk oppfølging vil innebære å vurdere stemmekvaliteten og hvilke muligheter vedkommende har for å danne en funksjonell stemme. Stemmeøvelser som bidrar til å bedre stemmebåndslukket vil være viktig å prøve ut. Øvelser som gir en fremre klangplassering vil bedre mulighetene for en mer bærende stemme, og dermed gjøre det lettere å kommunisere. Det grunnleggende er å bevisstgjøre bruken av bukmusklene når man bruker stemmen. Derfor vil aktiv talepust være en god øvelse, og viktig for integrering i spontan tale.

Dersom man ikke får klang i stemmen bør kirurgisk behandling vurderes. Logopeden undersøker hvordan stemmen påvirker livet og hverdagen, og kan bidra i en tverrfaglig vurdering av kirurgisk inngrep. Etter eventuell injeksjon kan logopeden fortsette oppfølging dersom det er behov.

Spastisk dysfoni

Spastisk dysfoni karakteriseres av ufrivillige og spastiske muskelbevegelser i strupen mens man snakker. Det er to hovedtyper av spastisk dysfoni: adduktortype og abduktortype. Adduktor innebærer at stemmebåndene presses ufrivillig mot hverandre og det er ikke stemmebåndsvibrasjon. Talen kjennetegnes av at ordene blir kuttet eller vanskelig å påbegynne, taleflyten blir stakkatopreget og stemmen høres presset og anstrengt ut. Ved hvisking, sang og tale i høyt toneleie forekommer spasmene i mindre grad. Ved abduktor åpnes stemmebåndene ufrivillig. Da beveger stemmebåndene seg fra hverandre, det blir ingen vibrasjon og man mister muligheten for å danne vokaler. Det finnes også blandingstyper der muskler som både åpner og lukker er involvert. I tillegg kan det være innslag av tremor. Årsaken er ukjent, men i de fleste tilfeller viser forskning at det har nevrologisk bakgrunn. Personer med spastisk dysfoni av adduktortype vil få god effekt av behandling med botulinumtoxin (Botox). Ved abduktortypen er botoxbehandling mer usikker. Botox-behandlingen er i utgangspunktet ikke kurativ, men vil som oftest lette eller gi fravær av symptomer over noen måneder.

Logopedisk oppfølging og rådgiving

Personer med spastisk dysfoni kan ha nytte av logopedisk oppfølging. Det blir viktig å redusere stress og stor kroppslig spenning i hverdagen. Fokuset vil være tre-delt; 1) å bli bedre kjent med hvordan man kan registrere spenning og slippe denne 2) å få stemmen til å resonnere fremme i masken 3) å bli bevisst på utpusten for å motvirke en høykostal pust. De ulike formene for spastisk dysfoni vil kunne variere og personen vil kunne merke stor forskjell ut fra dagsform, stemmebelastning, stress, søvn, osv. Rådgivning vil derfor ha fokus på hvordan man kan håndtere hverdagen.

Organiske stemmevansker oppstår som følge av endringer på stemmebånd eller i strupen, noen ganger som følge av annen sykdom.

Cyste

En cyste er en godartet og avgrenset fortykkelse på det ene stemmebåndet som kan minne om en stemmebåndsknute. Denne diagnosen opptrer både hos barn og voksne uavhengig av kjønn. Dersom man får en cyste på det ene stemmebåndet, blir svingningsmønster og stemmebåndsvibrasjon nedsatt og stivere på denne siden. Stemmebåndene vil få uregelmessige svingninger og stemmekvaliteten blir preget av heshet (støy/skurr). Grunntonefrekvensen i stemmen går gjerne litt ned slik at stemmen høres dypere ut. Brukere med cyste kan fortelle at de fort blir slitne i stemmen.

Noen ganger kan det være vanskelig å skille mellom stemmebåndsknuter og cyste, da en cyste kan forårsake at det blir hevelse på motsatt stemmebånd. Dermed kan det på en øre-, nese-, halsundersøkelse se ut som om det er knuter på begge stemmebånd. I motsetning til en stemmebåndsknute eller en polypp, ligger cysten dypere i stemmebåndet.

Logopedisk oppfølging og rådgiving

Det vil kunne være nyttig med logopedisk rådgiving både før og etter en eventuell cysteoperasjon. Gjennom samtale og øvelser kan man bli mer bevisst hvordan man bruker stemmen og lære å bruke den mer hensiktsmessig.

Det anbefales som oftest å fjerne cysten kirurgisk hos voksne, hvis stemmekvaliteten er dårlig. Hos barn venter man til stemmebåndene er ferdig utvokst. Etter at operasjonen er utført anbefales en uke stemmehvile før man kan begynne å jobbe med logopediske stemmeøvelser. Stemmeøvelsene vi bruker er ofte myke og de har til hensikt å få i gang en god stemmebåndsvibrasjon og støtte i bukmuskulaturen slik at man unngår å presse stemmen. Gode øvelser kan være tygging, fonasjon i rør, sugerørsøvelser og friksjonslyder.

En etablert cyste vil ikke kunne bli borte av seg selv. Dersom man velger ikke å operere bort cysten, vil den kunne bli mindre om stemmen brukes på en mer hensiktsmessig måte. Dersom stemmen overbelastes igjen, vil cysten kunne bli større og stemmekvaliteten dårligere.

Granulom

Et granulom er en hvitlig, blomkålaktig utvekst som sitter helt bakerst i bruskspalten på stemmebåndene. Granulom kan oppstå på det ene stemmebåndet eller på begge stemmebånd, og størrelsen vil kunne variere. Årsaken til at granulomet oppstår er ofte slitasje på stemmebåndene, i form av kraftig hosting eller harking over lengre tid, i tillegg til reflux (sure oppstøt).

Logopedisk oppfølging og rådgiving

Granulom kan opereres, men øre-, nese-, hals-legene vil være restriktive med operasjon fordi granulomvev lett kommer tilbake. Granulomet vil vanligvis gå bort av seg selv. Logopedisk rådgiving og oppfølging kan være nyttig. Her er det viktig å tenke myk stemmebruk og følge råd for god stemmepleie. Vi anbefaler også å sette inn tiltak for å bli kvitt eventuelle sure oppstøt.

Papillomer

Papillomer tilhører en virusgruppe som blir betegnet som human papilloma virus (HPV). De opptrer som små, knudrete og vortelignende utvekster i slimhinnen enten på, over eller under stemmebåndene. Papillomer må alltid fjernes kirurgisk, ofte flere ganger, fordi de kan spre seg og dermed blokkere luftveiene. Gjentatte operasjoner kan føre til en hes og luftfylt stemmekvalitet fordi slimhinnen på stemmebåndene blir stivere på grunn av arrvevet som oppstår. I starten gir papillomer få andre symptomer, men dersom tilstanden forverrer seg, vil personen ofte måtte presse fram stemmen. Dermed kan det bli tungt å snakke, og personen kan bli sliten i stemmen og få ubehag i halsen. Tilstanden kan opptre både hos barn og hos voksne.

Logopedisk oppfølging og rådgiving

Den logopediske stemmetreningen vil i hovedsak bestå av å øve opp god stemmebåndsvibrasjon. De øvelsene som gir god stemmedannelse er fonasjon i rør, sugerørøvelsen og friksjonsøvelser. Logopedisk oppfølging alene vil ikke kunne avhjelpe denne stemmevansken, men logopedisk rådgivning vil være viktig i etterkant av en operasjon.

Munn- og halskreft

Kreft som oppstår på leppene, i munnen, på tungen, på gummene og i spyttkjertlene betegnes ofte som munnhulekreft, og kan føre til operasjoner, stråling og cellegiftbehandling. Strupekreft er kreft som oppstår på stemmebåndene, eller omkring inne i strupen. For mer informasjon se Munn- og halskreftforeningen.

Etter operasjon i munnhulen og stråling kan en del få utfordringer med å snakke tydelig og å bruke stemmen på vanlig måte.

Strupekreft blir behandlet ved stråling, operasjon i strupen eller fjerning av strupen (laryngektomi). Etter laryngektomi kommuniserer man enten ved hjelp av taleventil eller talevibrator.

Statped veileder logopeder som jobber med denne målgruppen. I samarbeid med pasienten vil logopeden kartlegge hvilke funksjoner i talen eller stemmen som har blitt nedsatt og finne egnede øvelser der målet er å forbedre tale- og stemmefunksjonen.

Reinkes ødem

Reinkes ødem er væskeansamling i stemmebåndenes nest ytterste slimhinnelag, og oftest forårsaket av røyking. Stemmen blir dyp og grov og mister den lyse klangen. Noen opplever at de blir slitne i stemmen dersom de snakker mye. En øre-, nese-, halsundersøkelse viser oppsvulmede stemmebånd og oftest oppstår disse hos kvinner mellom 50-70 år. Det er sjelden at menn får Reinkes ødem.

Logopedisk oppfølging

Logopedisk oppfølging alene har ikke effekt på hverken ødemet eller stemmen, dersom røykevanene opprettholdes. Hvis man slutter å røyke kan man få fjernet ødemet kirurgisk, og det er mulig å få en funksjonell stemme. I logopedisk stemmetrening vil være viktig å trene stemmen i det lyse, midtre og dype leie, for å danne en fleksibel stemme med god klang. Her vil fonasjon i rør være en god øvelse.

Sulcus glottidis

Sulcus glottidis er en organisk forandring på ett eller begge stemmebånd. Man ser en langsgående fure eller «grøft» langs kanten av stemmebåndene. Lengden og dybden av furen vil variere. På grunn av den langsgående furen er slimhinnelaget noe redusert og blir ofte stivere og mindre elastisk. Dette fører til uregelmessige stemmebåndssvingninger og stemmekvaliteten blir gjerne luftfylt med innslag av heshet (støy/skurr). Stemmen blir ofte dypere, og det kan bli vanskelig å sette kraft på stemmen.

Logopedisk oppfølging og rådgiving

Logopedisk oppfølging alene vil ikke kunne avhjelpe denne stemmevansken. Ofte må det et kirurgisk inngrep til der man forsøker å løsne på furen slik at slimhinnen på det ene eller begge stemmebånd vibrerer på en bedre måte. Logopedisk oppfølging i etterkant av en operasjon kan være nyttig. Logopediske stemmeøvelser vil kunne føre til bedre stemmebåndsvibrasjoner.

Trakeostomi

Trakeostomi betyr at man ved et kirurgisk inngrep får anlagt kunstig åpning i luftrøret nedenfor strupen. Årsaken er at luftveiene ikke fungerer slik de skal og personen trenger den kunstige åpningen for å få tilgang til luft.

Ved trakeostomi har man beholdt strupen og stemmebåndene. Det betyr at man ved hjelp av en talekanyle, eller en stemmeventil kan lede luften fra luftrøret og videre oppover i strupen slik at stemmebåndene kan vibrere.

Logopedisk oppfølging og rådgivning

Den logopediske oppfølgingen til voksne personer med trakeostomi har som mål at stemmen skal kunne brukes på best mulig måte. God utnyttelse av pusten og tydelig tale vil være i fokus.

Små barn trenger særlig oppfølging når de er trakeostomert. Stemmekvaliteten blir ofte hes og stemmevolumet nedsatt. Da er det viktig med gode tiltak i barnehage og skole. Logopeden vil inngå i et samarbeid med foreldre, barnehage og skole slik at barnet blir ivaretatt på best mulig måte. I Statped vil rådgiver i stemmeteamet samarbeide med rådgivere på andre fagfelt i PPT eller Statped dersom det er behov for det. Utredningen kan dreie seg om språkutvikling, grovmotorisk utvikling, lek og sosial utvikling.

Den vanligste formen for stemmevansker hos barn er heshet som skyldes overbelastning av stemmen. Heshet rammer ofte utadvendte og aktive barn som prater mye. Barn som er svært for tidlig født og barn som har vært intubert, har større risiko for å utvikle langvarige stemmevansker dersom nerven til ett eller begge stemmebånd er skadet.

Det er stor variasjon i hvordan barn opplever det å ha en stemmevanske. Hos noen kommer hesheten gradvis og kan bli en del av barnets personlighet og identitet. En del barn opplever at de blir slitne av å snakke, og at stemmevansken gjør det vanskelig å bli hørt i lek og i klasserommet. For barn som bruker stemmen i sang og teater, kan det være ekstra belastende. I de fleste tilfellene skyldes hesheten at barnet snakker mye med høyt volum.

Barn som ikke har en slik type utadvendt stemmeatferd, men som likevel utvikler stemmevansker, bør man være ekstra oppmerksom på. Da kan det skyldes andre forhold enn kun stemmebruk.

Det er alltid viktig å undersøke hva som kan være årsaken hos en øre-nese-hals-lege, dersom hesheten har vart i mer enn 2-3 uker. Les mer om ulike stemmevansker.

Tiltak og tilrettelegging

I Statped anbefaler vi ulike typer tiltak når det gjelder logopedisk arbeid med stemmevansker hos barn. I mange tilfeller er det hensiktsmessig å legge hovedfokus på indirekte tiltak. Indirekte tiltak dreier seg om hvordan man tilrettelegger for god stemmeatferd rundt barnet. Da kan barnet lære seg å bli mer bevisst stemmebruken sin, samtidig som foreldre/foresatte, barnehage eller skole bidrar med å legge til rette for et godt kommunikasjonsmiljø. Direkte tiltak handler om tiltak og øvelser barnet kan gjøre selv for å få en bedre stemmebruk.

Ved mistanke om stemmevansker bør man få en undersøkelse hos øre-nese-halsspesialist. Dersom det foreligger en diagnose på stemmevansker (funksjonelle, funksjonell-organiske, organiske eller nevrologiske) kan ØNH-spesialisten henvise til logoped. Logopeden foretar en helhetlig kartlegging av stemmens funksjon, bakgrunn for stemmevanskene, og hvilke faktorer som kan ha innvirkning i dagliglivet og ved kommunikasjonen. Tiltak utarbeides, og i felleskap drøftes oppfølgingen.

Rådgivende samtale:

• Anamnese (utfylling av skjema eller ved samtale)
• Mål

Voice Handicap Index (VHI): Egenrapportering, egenevaluering av stemmen, både i form av stemmerelatert livskvalitet og personens opplevelse av ubehag i strupen.

Funksjonsanalyse av stemmen:

• Akustisk stemmeopptak ved lesing av tekst, spontan tale og utholdt vokal
• The S/Z ratio
• Skjema for perseptuell analyse av stemmekvalitet, stemmeleie, volum, resonans og stemmens omfang

Observasjon av kroppsholdning, kroppslige spenninger, palpering av strupen og pust

Tiltak

• Bevisstgjøring av kroppsholdning, pust- og stemme
• Stemmeøvelser
• Aktiv talepust
• Overføring fra øvelse til spontan tale

Kartlegging av eventuell tilrettelegging i skole- eller arbeidshverdag

Logoped og deltaker utarbeider i fellesskap plan for egeninnsats og oppfølging hos logoped.

Logopeden vurderer ulike tiltak på bakgrunn av utredningen og ut fra individuelle behov og mål. Direkte tiltak er øvelser som kan bidra til bedre pust, støtte og en mer avspent og fleksibel strupemuskulatur. Indirekte tiltak innebærer å veilede og legge til rette for god stemmebruk.

I logopedisk stemmearbeid er det ingen standard løsning med øvelser som passer for stemmevansker. Øvelsene velges individuelt og bruker er delaktig i sin egen endringsprosess. Logopeden tar utgangspunkt i epikrise fra øre-nese-halslege før tiltak kan iverksettes.

Tiltak

Tiltak bygger på samtale og kartlegging av hva som fungerer godt med stemmen, og hva som er utfordrende. Logopeden velger øvelser i samarbeid med bruker, slik at motivasjonen for å gjøre et endringsarbeid er til stede. Interaksjon og samspill er viktige komponenter for at læring og endring skal

skje, og i stemmearbeidet er det helt sentralt å legge til rette for at personen med en stemmevanske skal være aktiv i sin egen læringsprosess.

Logopedens oppgave er å skape trygge rammer og gi forklaringer slik at bruker kan forstå hvorfor stemmevansken har oppstått og utviklet seg. Logopedens oppgave er også å begrunne de ulike øvelsene og hva slags effekt de har. Målet er at bruker blir motivert for å gjøre endringer og kan komme tilbake til en normal hverdag, med jobb, fritid og sosialt liv.

Veiledning

Veiledning handler om å gi hjelp til selvhjelp. Hensikten med oppfølgingen er å gi økt bevissthet rundt øving, endring av vaner og integrering av ny stemmeatferd. Det handler også om at bruker skal oppleve et eieforhold og dermed ta ansvar for egen progresjon. Logopeden vurderer underveis ved hvert møte, ut fra hovedmål og delmål. I en travel hverdag er det ikke alltid lett å finne tid til øving. Derfor kan det være nødvendig at logopeden drøfter hvilke muligheter bruker har for å gjennomføre egentrening.

Dersom logopeden ser at logopedisk tilnærming alene ikke løser utfordringene, kan stemmeforsterker vurderes. Det kan også være aktuelt å samarbeide med andre yrkesgrupper, som for eksempel psykolog, fysioterapeut, eller psykomotorisk fysioterapeut. Tiltak for barn med stemmevansker kan du lese mer om her: Stemmevansker hos barn.

For å vise hvordan vi kan jobbe med tiltak, illustrerer vi det med en case-beskrivelse.

Ved mistanke om stemmevansker bør man få en undersøkelse hos øre-nese-halsspesialist, som kan henvise til logoped. Logopeden foretar en helhetlig kartlegging av stemmen, stemmens funksjon, bakgrunn for stemmevanskene og hvilke faktorer som kan ha innvirkning. Tiltak utarbeides sammen med bruker.

Rådgivende/veiledende samtale:

• Anamnese (utfylling av skjema eller ved samtale)
• Mål

Voice Handicap Index (VHI): Egenrapportering, egenevaluering av stemmen, både i form av stemmerelatert livskvalitet og personens opplevelse av ubehag i strupen.

Funksjonsanalyse av stemmen:

• Akustisk stemmeopptak ved lesing av tekst, spontan tale og utholdt vokal
• Objektive mål: maksimal fonasjonstid, s/z-ratio
• Perseptuell analyse av stemmekvalitet, stemmeleie, volum, resonans og stemmens omfang
• Observasjon av kroppsholdning, kroppslige spenninger, palpering av strupen og pust

Utprøving av tiltak

• Bevisstgjøring av kroppsholdning, pust- og stemme
• Stemmeøvelser
• Overføring fra øvelse til spontan tale

Kartlegging av eventuell tilrettelegging i skole- eller arbeidshverdag. Logoped og bruker utarbeider en plan for vider oppfølging.

Om du bruker stemmen mye i hverdagen har du kanskje kjent at du blir sliten. Halsen kan føles sår og stemmen annerledes. Det kan være et tegn på at stemmebåndsmuskulaturen er overbelastet. Folk som bruker stemmen profesjonelt, er bevisste på dette.

Du har kanskje sett sangere og skuespillere blåse i rør ned i en flaske før de skal på scenen. De bruker øvelsen fonasjon i rør for å varme opp eller roe ned stemmen, «massere» stemmebåndene og få hele det intrikate systemet i halsen til å slappe av. I denne filmen får du en instruksjon i stemmeøvelsen «fonasjon i rør.

• Øvelsen er god for deg som har en «hes» stemme, anspent strupemuskulatur og/eller har en presset stemme.
• Øvelsen kan gjøres flere ganger om dagen, et par minutter av gangen.
• Lytt til stemmen din etter øvelsen, og forsøk å bevare den gode effekten.

Sjekk at:

• Røret er plassert ca. en-to cm under vannflaten
• Den andre enden er plassert foran eller mellom tennene dine
• Bruk støtte fra buk/mage og produser en «O-lyd» i et avspent stemmeleie
• Boblene er jevne
• Kinnene dine blafrer
• Det føles behagelig i strupen under og etter øvelsen

Når man lager lyd i vann på denne måten, gir vannet motstand for luftstrømmen. Det tilbakevendende trykket fra vannet gjør at trykket mellom stemmebåndene dempes. Dette fører til at stemmebåndene vibrerer jevnt uten press mellom stemmebåndene. Dette gir igjen en bedre stemmekvalitet.

Statped tilbyr individ og systemtjenester og har lang erfaring med fagutvikling og direkte logopedisk arbeid. Vi bistår og samarbeider med logopeder i kommune og fylke, og gir tjenester gjennom anonyme konsultasjoner og Spør oss-tjenesten. I tillegg bistår vi ved veiledning til logoped, i saker som er komplekse og sammensatte.

Individtjenester

En individtjeneste er rettet mot en person med behov for spesialpedagogisk hjelp, og eventuelt foresatte, nærpersoner og hjelpeapparatet rundt. Hjelpeapparatet kan være oppfølgende logoped, PPT og barnehage, skole, SFO/AKS, utdanningssted og arbeidsplass. Statped tar i mot søknader fra Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) i hjemkommunen.

Dersom en person med stemmevansker blir fulgt opp av privatpraktiserende logoped og behøver bistand fra Statped, skal PPT være innsøkende instans. Kartleggingen i Statped baseres på behovet som er formidlet i søknaden fra PPT.

Systemtjenester

En systembasert tjeneste er rettet mot et system eller organisasjon og kan være:

• Kurs for logopeder i PPT/VO
• Kurs og forelesninger for fagpersoner
• Lokal kompetanseheving ved faglige nettverk
• Samarbeid med universitet- og høyskolesektoren (UH-sektoren) om praksis og veiledning av masterstudenter
• Samarbeid med brukerorganisasjoner

Barn og voksne med stemmevansker kan ha behov for hjelpemidler for å forsterke stemmen eller for å kommunisere. Noen vil trenge hjelpemidler hele livet, mens andre vil ha nytte av det i en avgrenset periode. Teknologi kan være et viktig hjelpemiddel, men må alltid prøves ut og tilpasses den enkelte.

• Stemmeforsterker: Mikrofon og høyttaler, trådløs eller kroppsbåren. Kan være et viktig hjelpemiddel både for mennesker i stemmekrevende yrker, og barn med recurrensparese.
  
  
• Talevibrator: Elektronisk hjelpemiddel for talerehabilitering etter laryngektomi.
  
  
• Talesyntese: Er primært utviklet for elever med lese- og skrivevansker, men kan også være et godt hjelpemiddel for personer med stemmevansker.
  
  
• Alternativ supplerende kommunikasjon (ASK): ASK kan være aktuelt for barn med omfattende stemmevansker. Statped har en egen avdeling med spisskompetanse på ASK.

Transpersoner og andre innenfor kjønnsmangfoldet er en økende populasjon nasjonalt og internasjonalt. Stemmen er en viktig del av en persons identitet og personlighet. Bevisstgjøring og trening av stemme og kommunikasjon, kan være viktige bidrag for livsmestring og økt livskvalitet.

Kjønnsinkongruens oppstår når kjønn tildelt ved fødsel, ikke samsvarer med opplevd kjønnsidentitet. Kjønnsinkongruens er en tilstand og kan medføre behov for veiledning, stemme- og kommunikasjonstrening av logoped. Logopedisk tilnærming ivaretar den enkeltes behov og mål, samt god stemmehelse, i tråd med Helsedirektoratets nye nasjonale faglige retningslinjer for helsetjenestetilbudet til personer med kjønnsinkongruens (2020), og nye internasjonale retningslinjer fra The World Professional Association for Transgender Health, Standards of Care, versjon 8 (2022).

Ved behov for opplæring i stemme og kommunikasjonstrening, kan PPT søke bistand til Statped.

Induced laryngeal obstruction (ILO) er en samlebetegnelse for ulike pustevansker hvor man får problemer med å puste inn. En undergruppe av ILO kalles EILO (exercised induced laryngeal obstruction) og innebærer at pustevanskene utløses ved fysisk anstrengelse.

Både ILO og EILO kan oppstå på to nivåer i strupen: Enten på stemmebåndsnivå ved at stemmebåndene lukker seg i stedet for å åpne seg ved innpust, og/eller ved en sammendragning av nivået over stemmebåndene (det supraglottiske nivå). EILO utløses som oftest på nivået over stemmebåndene.

Ved å gjøre en CLE-test (continous larynx examination) kan man kategorisere graden av sammendragningen på stemmebåndsnivå og/eller nivået over stemmebåndene.

ILO og EILO blir ofte feildiagnostisert som astma, men utprøving av astmamedisiner har ingen effekt. Ca 30-40% av de som har ILO/EILO har blitt diagnostisert med astma og blir medisinert for dette. ILO/EILO kan oppstå hos begge kjønn og i alle aldre, men forekomsten er størst blant kvinner i 12-20 års alderen.

De fleste som får EILO er aktive idrettsutøvere, og det oppstår oftest i forbindelse med fysiske anstrengelser som intervalltrening, konkurranser, hard trening og høy puls. Vansken øker når aktiviteten intensiveres. Særlig utsatte grupper er utøvere innen vinter- og ballidretter, samt svømming.

Noen har både ILO og EILO. EILO utløses da ved fysisk anstrengelse, mens ILO utløses når man ikke er fysisk aktiv, for eksempel ved ulike stressituasjoner og emosjonelle påkjenninger (for eksempel ved eksamen og prøver på skolen). Noen har også erfart at det er lettere å få EILO under fysisk anstrengelse ved stress.

Årsaken til pustevanskene og hva som opprettholder dem, er trolig sammensatt. Det kan være fysiske hindringer i strupen som fører til pustevanskene. Vansken kan være sammensatt fordi muskulatur i kroppen og

følelser påvirker hverandre gjensidig. Det er derfor viktig å få avklart dette hos en øre,- nese,- halsspesialist og ved en CLE-test. Et mindretall vil kunne få tilbud om et kirurgisk inngrep etter en slik undersøkelse. En del rapporterer at værforhold, tette rom, lukt, hoste og reflux ser ut til å kunne trigge pustevanskene.

Symptomer ved ILO og EILO oppleves som

• · at det snører seg i halsen
• · at det blir tungt å puste inn
• · hvese- og pipelyder (stridor)
• · vondt i brystet
• · stivhet i musklene, nummenhet og vondt i deler av kroppen
• · kvalme og/eller hodepine
• · hoste

Hos de fleste personer begynner pustevanskene gradvis, og varer som regel noen få minutter. Andre kan få akutte anfall, der det kan bli svært vanskelig å trekke inn luft. I disse tilfellene kan personen begynne å hyperventilere og eventuelt besvime. Varigheten av slike anfall er som regel 30 minutter til noen timer. Noen få gir uttrykk for at de kjenner pusten som anstrengt hele tiden i våken tilstand, og det er tungt å puste.

Logopedisk rådgiving og tiltak

I Statped veileder vi logopeder i Norge som jobber med personer med ILO og EILO. Logopedene bør ta utgangspunkt i å øke kunnskapen om ILO/EILO hos den som opplever pustevanskene, for å bidra til en bedre forståelse for hva som skjer i kroppen når pustevanskene oppstår.

Et viktig element i den logopediske tilnærmingen med de som har ILO og EILO er å skape økt bevissthet rundt eget pustemønster og oppøving av en mer hensiktsmessig pusteteknikk både i hvile og ved fysisk aktivitet. Ved å fokusere på utpust og avspenning i pustemusklene, opplever mange at det blir lettere å få kontakt med den dype pusten.

Logopeden jobber med pust- og avspenningsteknikker, både gjennom bevisstgjøring og praktiske øvelser. Prosessen videre når den naturlige pusten er etablert, er å prøve pusten ut i ulike situasjoner. Det er viktig å starte i trygge omgivelser. Målet er at personen skal kunne anstrenge seg og få høy puls uten at pusten blir tung eller at forholdene i strupen innsnevres og hindrer innpust. Dette arbeides det med steg for steg.

Logopeden bør samtidig ha fokus på at personen selv skal få en større bevissthet omkring samspillet mellom kroppslige reaksjoner, pust, følelser og atferd. Her blir det også viktig å inkludere alle arenaer hvor pustevanskene kan oppstå, f.eks. trening, skole og i hjemmet.

Informasjon omkring tilrettelegging må bli formidlet til lærere, trenere og foreldre. En samtale om å ta en pause fra konkurranse og/eller idrett, kan være nødvendig.

I disse sakene er det ikke alltid at logopeden kan løse dette alene. Et samarbeid med andre fagpersoner kan være hensiktsmessig.